La parola tubercolosi deriva dalle lesioni istologiche, chiamate “tubercoli”, che compaiono nei diversi organi colpiti dall’infezione. Queste lesioni ossee tubercolari sono state riscontrate in scheletri umani di circa 5000 anni a.C., oltre che in mummie egizie del 4000 a.C. Tuttavia, come per il vaiolo, questa malattia non è segnalata nei papiri egizi, almeno in quelli che sono giunti fino a noi. La tubercolosi era invece conosciuta nell’antica India e nell’antica Cina, come risulta da alcuni trattati medici dell’epoca, ma anche nell’America precolombiana, come attestato da osservazioni osteo-archeologiche.
Phthisis è un termine greco per indicare la tubercolosi, dal quale sarebbe poi derivato il termine odierno tisi. Nell’antica Grecia la tisi era conosciuta e se ne parla sia in Erodoto (V sec. A.C.) che negli scritti ippocratici del “Corpus” (III secolo a.C.), dove la malattia è descritta con grande precisione clinica. Veniva colto l’andamento caratteristico delle lesioni tubercolari con distruzione del tessuto polmonare e un processo spesso cronicizzante che provocava la progressiva consunzione del malato.
Malattia contagiosa?
Per quanto la malattia non fosse ancora ritenuta contagiosa, in un passo dei suoi scritti Isocrate (IV secolo a.C.) fa capire che il dubbio si stava insinuando nella mente degli studiosi, mentre Aristotele riconosceva la natura contagiosa della scrofola del maiale e del bue. In epoca romana ne fanno cenno Celso, Areteo di Cappadocia e Celio Aureliano. Tra i medici bizantini Alessandro di Tralles, Ezio di Amida e Paolo di Egina, scrivono nei loro trattati limitatamente alle forme polmonari e a quelle ghiandolari (scrofole) della tubercolosi. Tra gli arabi, ne parla Avicenna, descrivendola come di una malattia ”ulcerosa, escavante e consuntiva”, ed esprime il sospetto che la tisi sia una malattia contagiosa.
Bisognerà attendere però fino al XVI secolo per avere una chiara definizione della tubercolosi come malattia contagiosa. Fu Girolamo Fracastoro, padre della “dottrina del contagio” , ad impegnarsi in tal senso. La diffusione di questa notizia creò panico fra la gente che prese a trattare gli scrofolosi e i tisici alla stessa stregua dei lebbrosi. Nel 1699 il consiglio di sanità della repubblica di Lucca dispose la denuncia obbligatoria “delle persone di qualsivoglia sesso e condizione affette da etisia” e nel 1735 dispose l’isolamento e la cura dei tisici, ma ne vietò il ricovero negli ospedali comuni, istituendo luoghi di cura per il loro isolamento. Nel 1753, a Firenze, fu addirittura promulgata una legge che privava quei poveretti di tutti i loro diritti.
Franciscus de La Boe, comunemente noto come Sylvius, nel 1671 descrisse i tubercoli polmonari riconoscendovi la stessa natura delle scrofole e attribuì la tisi alla suppurazione dei tubercoli nel parenchima polmonare, con la formazione delle caverne. Il chirurgo inglese Percival Pott, sul finire del XVIII secolo, descrisse la malattia che da lui prese il nome senza però riconoscerne l’esatta eziologia. Nel 1761 Leopold Auenbrugger col suo trattato sulla percussione “Inventum novum” schiuse nuovi orizzonti alla semeiologia fisica del torace. Infine nel 1783 Antoine Baumes pubblicò il “Traité de la phtisie pulmonaire”, che è la summa di tutte le conoscenze sulla tubercolosi fino ad allora. Un particolare fervore di studi sulla malattia si ebbe anche, fra il XVII e nel XVIII secolo, in Inghilterra a causa dei numerosi casi della malattia presenti su quel territorio e vi contribuirono autori come Willis, Morton, Marten, per citarne solo alcuni.
La convinzione che la tubercolosi fosse una malattia contagiosa trovava sempre maggiori consensi e a Napoli, nel 1782, Domenico Cotugno sollecitò per questo motivo la promulgazione di una legge sanitaria per la profilassi sociale della malattia, ma due anni dopo re Ferdinando di Napoli, che rifiutava l’idea della contagiosità della tisi, revocò alcune delle disposizioni cautelative già fatte approvare da Cotugno.
Nel 1810 il medico francese Gaspard Laurent Bayle per primo distinse diverse entità anatomo-patologiche, descrivendo la presenza di tubercoli in altri organi diversi dal polmone in “Recherches sur la phthisie pulmonaire”, parlando della forma diffusa a tutto l’organismo o “tubercolosi miliare” riconoscendola come malattia generalizzata. Il XIX secolo fu ricco di dibattiti attorno alla natura del tubercolo e all’inquadramento nosografico della tubercolosi. Mentre il francese Laennec nel 1819 dava un inquadramento nosografico unitario della malattia, il suo avversario Broussais considerava i tubercoli come il risultato di una reazione infiammatoria, perciò non un prodotto specifico.
L’Ottocento e il romanticismo attorno alla tisi
La musica e la letteratura dell’800 si occuparono molto della malattia che veniva rivestita da un alone di romanticismo. Un esempio famoso ci viene dato dalla “Boheme” di Puccini, dove la protagonista Mimì è malata di tisi. Sul piano della prevenzione successi altrettanto strepitosi vennero ottenuti migliorando la qualità delle abitazioni e delle condizioni di vita e di lavoro delle persone.
Nei primi decenni dell’Ottocento una morte su quattro in Inghilterra era associata alla tubercolosi, in Francia 1 su 6, costituendo uno dei maggiori problemi di sanità pubblica, e così fu ancora per tutto il XIX secolo fino agli inizi del Ventesimo. I primi passi per entrare nella fase sperimentale della cura della malattia, in modo di poterne capire tutti gli aspetti etiopatogenetici e epidemiologici, furono fatti solo nella seconda metà del XIX secolo e Jean Antoine Villemin ne fu il pioniere. Il 5 dicembre 1865 Villemin comunicò all’Accademia di Francia che la tubercolosi è effetto di un agente causale specifico, da lui chiamato ”virus” con dati sperimentali alla mano. Egli aveva infatti inoculato nel coniglio materiale tubercolare di origine umana o animale, ottenendo nell’animale, dopo alcune settimane, lesioni tubercolari, deducendone la specificità della malattia e che essa fosse dovuta ad un agente inoculabile. Villemin pubblicherà nel 1868 a Parigi il risultato delle sue ricerche in “Etudes sur la tubercolose. Preuves rationelles et expérimetales de sa spécifité e de son inoculabilité”. Le conclusioni sperimentali di Villemin furono confermate anche da altri studiosi, come Chaveaux, Klebs e Grancher, ma restava il problema, fino ad allora insoluto, dell’isolamento dell’agente causale non ancora identificato, anche se intuito.
Koch, il batterio e il Nobel
Un notevole passo in vanti nella patogenesi della malattia venne fatto da Jules Parrot, che nel 1878 enunciò la “Legge delle adenopatie ilari nella prima infezione”, secondo la quale tutte le volte che un ganglio bronchiale è la sede di una lesione tubercolare ad essa corrisponde una lesione analoga nel polmone. Il batterio che causa la tubercolosi, il Mycobacterium tuberculosis, venne identificato e descritto il 24 marzo 1882 da Robert Koch che ricevette per questo il Premio Nobel per la medicina nel 1905. Egli usò la colorazione con blu di metilene, lo identificò, lo isolò e lo coltivò in siero animale; infine lo inoculò in animali da laboratorio riproducendo la malattia, ottenendo un risultato inoppugnabile. Koch non credeva che la tubercolosi bovina e quella umana fossero simili, il che ritardò il riconoscimento del latte infetto come fonte di infezione. La scoperta del batterio aprì la nuova prospettiva di un programma pasteuriano basato sull’attenuazione in laboratorio del germe e sulla ricerca nel siero, di persone ammalate di quella malattia, degli anticorpi che avessero una funzione curativa.
L’italiano Angiolo Maria Maffucci dal 1886 al 1889 condusse studi sul bacillo tubercolare scoperto da Koch e osservò che nel protoplasma dei bacilli erano contenute le tossine tubercolari (endo e esotossine.) Nel 1890 Koch credette di aver trovato il mezzo preventivo della tubercolosi in quelle sostanze che egli chiamò “tubercolina”, pubblicandone la base scientifica nel 1891. Ma l’illusione di Koch che la sua tubercolina potesse suscitare una valida risposta immunitaria fu presto delusa. Infatti l’esperienza clinica dimostrò che il suo uso non era privo di pericoli perché poteva provocare reazioni violente e persino la morte. La stessa cosa valeva anche per la tubercolina purificata, depurata di ogni componente tossica. Però si era osservato che l’iniezione sottocutanea di tubercolina a persona sana non provocava alcun tipo di reazione, mentre se iniettata a un soggetto già colpito dall’infezione, questa provocava un’intensa reazione. Schick e Von Pirquet denominarono questa reazione “allergia”.
I contagiati asintomatici
La reazione alla tubercolina permetteva perciò di svelare il contagio anche in individui che non manifestavano alcun segno della malattia o che la malattia l’avevano clinicamente superata. Essa manifestò quindi, se non un valore preventivo dell’infezione, almeno un elevato valore diagnostico efficace per capire che le persone che presentavano clinicamente i sintomi della malattia erano soltanto la punta dell’iceberg. La reazione alla tubercolina diventò pertanto lo strumento principale della ricerca epidemiologica a livello veterinario e umano e permise di scoprire che il 34% dei bambini dell’età di 5-6 anni e il 91% di quelli dell’età di 13-14 anni erano positivi al test.
Nel 1901 Koch e Schutz scoprirono che i vitelli, inoculati con bacilli della TBC umana, per loro innocui, diventavano refrattari alla tubercolosi bovina. Restava da verificare se potesse essere vero il contrario, cioè che il bacillo di quella bovina potesse immunizzare l’uomo contro quella umana. Il primo vero successo nell’immunizzazione contro la tubercolosi venne sviluppato da un ceppo attenuato di tubercolosi bovina da Albert Calmette e Camille Guérin nel 1906. Era chiamato “BCG” (Bacillo Calmette-Guérin). Nel 1908 Calmette e Guerin isolarono e coltivarono su un terreno di patata biliata un ceppo di TBC bovina che perdeva la sua virulenza dopo diversi passaggi. Ma fu solo nel 1920, dopo 230 passaggi, che essi furono in grado di dichiarare che il ceppo era diventato incapace di produrre una malattia mortale negli animali. Iniettato in animali da laboratorio, questo ceppo incrementò la resistenza al Mycobacterium tuberculosis virulento.
Il vaccino
Questa pratica vaccinale fu presto adottata, anche se ancora in via sperimentale, in Europa e nelle colonie francesi, ma solo dopo la seconda guerra mondiale ricevette un ampio consenso negli Stati Uniti, nel Regno Unito e in Germania. Successivamente il vaccino orale fu sostituito da quello sottocutaneo che si era rivelato più attivo, ma ci si avvide presto che l’introduzione del vaccino sottocute determinava facilmente una lesione di notevoli dimensioni, che si poteva ulcerare e andare incontro a fluidificazione, perciò si scelse la via intradermica come metodo di elezione. Il BCG è il vaccino antitubercolare attualmente diffuso in tutto il mondo.
La tubercolosi fu una malattia da sempre associata alla povertà. Contro la TBC furono intraprese in Italia grandi campagne di educazione sanitaria volte a limitare il contagio. Nel XX secolo, un’istituzione molto importante fu il Sanatorio, ospedale interamente dedicato alla cura della malattia, costruito in collina o in montagna, in luoghi cioè dove si riteneva che il clima potesse contribuire favorevolmente alla cura.
La povertà, terreno fertile
Nei Paesi sviluppati la tubercolosi, per effetto della vaccinazione, era notevolmente diminuita negli ultimi decenni. Oggi, però, la TBC è tornata a essere uno dei più gravi problemi di sanità pubblica a livello mondiale: nell’ultimo decennio, dai tre milioni di nuovi casi annui a livello globale si tornati ai livelli del 2006, con dieci milioni di nuovi casi. Questo incremento della morbilità per tubercolosi è legato all’espandersi dell’AIDS, in quanto le persone HIV positive sono a rischio maggiore e si verifica soprattutto nei Paesi del terzo mondo, in particolar modo l’Africa. Il numero totale di casi e di morti sta ancora salendo a causa della crescita della popolazione mondiale.
Nei Paesi europei, Italia compresa, l’aumento di incidenza e prevalenza che si registra nella popolazione è dovuto al anche al fenomeno dell’immigrazione da paesi endemici per la TBC. Se non trattata, ogni persona con una TBC attiva infetta in media 10- 15 persone all’anno. Una persona su 10 infettata con il batterio tubercolare diventerà malata con una TBC attiva nel corso della sua vita. A livello globale, 4 casi su 10 non vengono ancora correttamente diagnosticati e curati e la vaccinazione resta a tutt’oggi un rimedio selettivo per le categorie a rischio.
Nel 1951 ebbe inizio in Italia l’attività vaccinale selettiva, come raccomandava l’OMS e nel 1970 risultarono vaccinate 400.000 persone: poche per poter influire sull’epidemiologia della malattia.
Solo con la legge 1088 del 14/12/1970 si ebbe l’obbligatorietà selettiva della vaccinazione antitubercolare, senza che fosse fatto cenno al particolare tipo di vaccino da usarsi, anche se nel 1965 il Consiglio Superiore di Sanità aveva raccomandato il BCG, pur non escludendo altri vaccini. Attualmente le norme vigenti in fatto di obbligatorietà prescrivono il vaccino antitubercolare BCG.
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