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Infarto e coma dopo essere stata dimessa: l’ospedale sospende il medico

Secondo quanto rilevato dalla commissione d'inchiesta interna istituita a metà settimana non avrebbe rispettato il protocollo: a fine anno verrà chiuso anche il rapporto con la sua società di appartenenza.

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La Commissione d’inchiesta interna, istituita mercoledì pomeriggio da Callisto Bravi, Direttore Sanitario dell’ASST Bergamo Ovest, su mandato del Direttore Generale, Peter Assembergs, ha consegnato nel pomeriggio di venerdì 6 dicembre, la relazione sul caso occorso a M.S., la 42enne di Chiari ora in coma in seguito a un infarto poco dopo essere stata dimessa dal pronto soccorso di Romano di Lombardia.

La Commissione era costituita da Paolo Sganzerla, Direttore del Dipartimento Scienze Mediche e della Cardiologia ,in qualità di Presidente, Massimo Borelli, Direttore Anestesia e Rianimazione e Andrea Ghedi, Risk Manager e Direttore Gestione Operativa: a loro il compito di indagare sulle cause e sulle responsabilità dei potenziali errori sanitari avvenuti lo scorso 20 novembre, durante il ricovero della paziente.

Secondo la ricostruzione fatta, la donna pochi minuti dopo il suo arrivo sarebbe stata fatta accedere all’ambulatorio con codice giallo dall’infermiere di triage: qui il medico, in forza alla Società Panacea Soccorso e Servizi Sanitari Coop. Soc Onlus di Treviglio, l’ha visitata prescrivendole esami Ematochimici, ECG, RX Torace, RX Addome.

La commissione nella sua relazione ha rilevato quanto segue:

1) Al momento della valutazione in Pronto Soccorso non erano presenti elementi obiettivi a favore di una sindrome coronarica acuta: negatività enzimi cardiaci ed ECG normale. Il dolore toracico era insorto alle 10 e, all’arrivo in PS, erano passate già 5 ore, quindi la Troponina avrebbe potuto essere già “innalzata” a valori patologici;

2) In considerazione del profilo di rischio della paziente e della natura dei sintomi, un monitoraggio clinico e strumentale con esecuzione di ECG seriali e ridosaggio della Troponina a tre/sei ore, avrebbero potuto portare a una corretta definizione diagnostica del quadro clinico, anche nel rispetto del protocollo aziendale PRTDEAC01;

3) Non vi è evidenza della rivalutazione della sintomatologia soggettiva al momento della dimissione (dolore, nausea, sudorazione…) della paziente dal Pronto Soccorso”.

“Anzitutto – afferma Peter Assembergs – colgo l’occasione per esprimere tutto il mio rammarico per la concatenazione di eventi negativi subiti dalla Signora M.S.. Emerge, infatti, che vi sia stata una non completa applicazione del protocollo aziendale da parte del medico. Dal nostro punto di vista le azioni correttive, al fine di evitare il ripetersi di fatti simili, saranno nell’ordine:
– Sospensione immediata del medico in questione;
– Conferma della chiusura del rapporto con la Società Panacea Soccorso e Servizi Sanitari Coop. Soc Onlus di Treviglio al 31/12/2019;
– Apertura di un procedimento disciplinare interno per omissioni legate alla non segnalazione preventiva dell’evento avverso;
– Trasmissione del verbale della Commissione d’inchiesta interna ai Direttori Generali della DG Welfare e dell’ATS della Provincia di Bergamo (lo stesso resterà a disposizioni delle autorità competenti), con riserva di eventuali ulteriori atti a tutela dell’Azienda e di tutti i pazienti”.

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